Форма 4
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)	Место для
фотографии
(4 см X 6 см)	
1.	Фамилия				
	Имя				
	Отчество				

2. Изменяли ли Вы фамилию, имя или отчество
(если изменяли, укажите их, а также когда,
где и по какой причине)		
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
4. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)		
5. Имеете ли Вы паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (в том числе служебный или дипломатический) (серия, номер, кем и когда выдан, срок действия)		
6. Семейное положение (если вступали в брак,
то укажите, с кем, когда и где, в случае развода -
когда и где развелись)		
7. Гражданство (изменяли ли, когда и по какой причине, прежнее гражданство (подданство),
дата и основание выхода (утраты) из ранее имевшегося гражданства, если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) другого государства - укажите)		
8. Имеете ли (имели ли) Вы вид на жительство
или иной документ, подтверждающий право
на постоянное проживание на территории иностранного государства, срок его действия		
9. Образование (когда и какие образовательные организации окончили, форма обучения, номера дипломов, в том числе регистрационные)		
10. Были ли Вы за границей (где, когда, с какой целью)		
11. А. Привлекались (привлечены) ли Вы в качестве обвиняемого (подсудимого) по уголовному делу (когда и за что).
Б. Прекращалось ли в отношении Вас уголовное преследование (когда, причина прекращения).
В. Осуждались ли вы за преступление (когда и за что)		
12. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (когда, в какой организации
и по какой форме)		

13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу
в образовательных организациях среднего профессионального и высшего образования независимо от формы обучения, военную службу *, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность * и т.п.)
Месяц и год	Должность с указанием наименования
организации *	Адрес организации (фактический,
юридический,
в том числе за границей)	
поступления	увольнения			

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

14. Ваши родственники: супруг (супруга), в том числе бывшие, отец, мать, дети,
в том числе усыновленные, усыновители, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры
Степень родства	Фамилия,
имя и отчество *	Число, месяц,
год и место рождения, гражданство **	Место работы, должность, место нахождения организации 	Адрес
фактического проживания и регистрации	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

15. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением) и (или) имеющие вид на жительство либо иной документ, подтверждающий их право на постоянное проживание на территории иностранного государства (укажите фамилию, инициалы, степень родства, период проживания за границей и вид имеющегося документа (при наличии), выдавшее его государство и срок его действия):

16. Места Вашего проживания (регистрации) с рождения (в случае переездов - адреса в других государствах, республиках, краях, областях)
Период проживания (регистрации)	Адрес фактического проживания и регистрации	

		

17. Номер телефона (либо иной вид связи)  

18. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе:  

19. С нормами законодательства Российской Федерации о государственной тайне, предусматривающими ответственность за нарушение указанного законодательства,
а также с ограничениями прав в соответствии со статьей 24 Закона Российской Федерации "О государственной тайне" ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На оформление допуска к государственной тайне согласен(на).
"		"		20		г.	Подпись		
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам. В реестр иностранных агентов не включен/включен.
(ненужное зачеркнуть)
М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)	

"		"		20		г.	

М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника
режимно-секретного подразделения)	

"		"		20		г.	

Пояснение. Анкета заполняется разборчивым, читаемым почерком. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы
с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.